成人双手多指断指再植与小儿断指再植的治疗

单位：珠海仁和骨伤医院
作者：胡勇（手外科主任）、周宝林

目的
      探讨断指再植急诊修复的临床效果
方法
      自2013年10月—2017年8月，我们共收治了26例多指再植，387例单指再植，采用动静脉比为1:2~2:4的方法来重建患肢及患指的血液循环
结果
     术后26例多指再植全部存活，其中多指再植中有2例出现1指坏死， 387例单指再植中379例存活，失败8例。术后随访1—3年，患指色泽良好，感觉恢复良好，患者对患指功能满意。按国际手外科联合会及中华医学会手外科学会评定试用标准评定：优：413例，良：13例
结论
      对于断指再植的损伤，应争分夺秒行手术治疗，条件允许情况下，尽量采用2:4的动静脉吻合方法，同时加强术后管理，指导患者加强患指康复功能锻炼       

           

         患者李某，男性，25岁，于2017年3月7日9：30分，在工作时不慎被机器绞伤双手来院，入院查体：右手背中段有一约5.0x0.2cm长不规则的伤口，深达肌腱，可见手背静脉、神经断裂外露。食指近节有一约3.0x0.5cm环形的伤口，深达指骨，可见血管、神经、肌腱断裂外露。中指近指关节处完全离断，可见近指关节囊破坏，血管、神经断裂外露，伸屈肌腱抽出约10cm。环、小指掌指关节处完全离断，可见掌指关节囊破坏，血管、神经断裂外露，伸屈肌腱抽出约10cm。左手背远端可见一约4.0x0.3cm长不规则的伤口，深达肌腱，可见手背静脉、神经断裂外露。左食、中、环指近指关节处完全离断，可见近指关节囊损伤外露，血管、神经断裂外露，伸屈肌腱抽出约10cm。小指近节近端完全离断，可见指骨、血管、神经断裂外露，伸屈肌腱抽出约12cm。所有创口渗血，创缘不规则，污染中度。双手食、中、环、小指末端及离体指体苍白、冰凉，无毛细血管反应，无指腹张力。双手食、中、环、小指活动功能及感觉功能障碍。X线：左食、中、环、小指，右手中、环、小指离断性骨折伴局部缺如。

             入院诊断：双手多指绞压离断伤（1、右中指近指关节开放性骨折伴血管、神经、肌腱断裂伤；2、右环、小指掌指关节开放性骨折伴血管、神经、肌腱断裂伤；3、右食指近节裂伤伴血管、神经、肌腱断裂伤；4、右中指近指关节囊损伤；5、右环、小指掌指关节囊损伤；6、左食、中、环指近指关节开放性骨折伴血管、神经、肌腱断裂伤；7、左小指近节开放性骨折伴血管、神经、肌腱断裂伤；8、左食、中、环指近指关节囊损伤；9、左手背裂伤伴血管、神经断裂伤；10、右手背裂伤伴血管、神经断裂伤）。入院后完善相关术前检查，急诊送手术室在在双臂丛阻滞麻醉下行：“双手清创；右中指近指关节融合内固定，关节囊修复，血管、神经、肌腱、侧副韧带探查修复，清创缝合；环、小指掌指关节融合内固定，关节囊修复，血管、神经、肌腱、侧副韧带探查修复，清创缝合；食指血管、神经、肌腱、侧副韧带探查修复，清创缝合。左食、中、环指近指关节融合内固定，血管、神经、肌腱、侧副韧带探查修复，清创缝合；小指骨折复位内固定，血管、神经、肌腱、侧副韧带探查修复，清创缝合。双手背血管、神经探查修复，清创缝合术” 。 

 

X线：

术前：



术后：




此多指离断病例治疗总结：
         1、此病例属于双手多指绞压离断伤，伤情较重，感染严重，软组织微循环破坏严重，需清创彻底，标记明确，将血管移植可能性考虑进去。
         2、此病例为8指离断，手术时间长，需两组以上人员配合，且对各组显微吻合技术要求极高。
         3、术后血管危象发生率高，对术后患指观察难度较高，对护理要求严格，对科室医护人员的医疗技术及护理水平有较高的要求。
         4、患者双手屈伸指肌腱抽出达10~12cm，关节囊、侧副韧带破坏严重，且多关节行融合术，患手远期功能康复效果较难，但能保住患肢外形及部分功能，对患者生活及信心也有极大的帮助。
           5、术后8指全部再植成活，对本科室再植水平提高有极大帮助。



      患儿黄某某，女，2岁，患儿母亲代诉患儿于2017年6月8日17：30分，在家玩耍时不慎被风扇绞伤右小指，致患指疼痛、出血伴活动功能障碍4小时余来院就诊。入院查体：右小指近指关节处完全离断，可见近指关节囊破坏、残端可见血管、神经、肌腱断裂外露。离断指体中节远端掌侧见一约1.5cm长弧形伤口，深达指骨，见指骨完整性好；关节腔开放，见屈肌腱断裂，伸肌腱部分损伤；可见中节远端伤口处双侧指固有动脉、神经断裂外露。离体指体外观苍白，冰凉，无毛细血管反应，无指腹张力，创口渗血，创缘尚整齐，污染重度伴有油污。右小指活动功能及感觉功能障碍。X光片示：右手第5指中、末节缺如。
     入院诊断： 右小指多段离断伤（1、右小指近指关节开放性骨折并神经、血管、肌腱断裂伤； 2、右小指中节远端挫裂伤伴血管、神经、肌腱断裂伤；3、右小指近指间关节囊损伤）。
     入院后完善相关术前检查，急诊送手术室在全麻下行：右小指清创，近节关节融合，关节囊修复，血管、神经、肌腱探查修复，清创缝合术 。

术前：



      术中寻找小指近指间关节残端及离断端及中节远端处断裂的固有动脉、神经、静脉，游离并分别标记好备用。寻找断裂的伸屈肌腱并标记好备用。因患儿小指近指关节面损伤，行复位内固定术后造成血管、神经长度不够，无法吻合，故近指间关节行关节融合术，用咬骨钳咬除小指近指关节面，并用骨挫挫平，吻合近、中节断裂的伸屈肌腱，在显微镜下用12个0的无创缝合线吻合小指近节固有动脉2条、神经2条，静脉3条；吻合中节远端双侧固有动脉2条、神经2条。

术后：

术后4个月随访（X线）：




术后4个月随访：





术后4个月随访：




小儿指体离断手术总结：
          1、因患儿年龄小，采用全麻的麻醉方式，手术风险大
          2、患指血管管腔小，达0.1mm左右，血管脆性较大，容易造成血管吻合口撕裂，对吻合技术要求极高
          3、动静脉比不稳定，经常无法寻找到可吻合的静脉，而常采用动脉静脉化的方法处理或树叉状的血管移植 
          4、术后患儿不配合，容易导致血管痉挛，再次手术探查的机率低（患儿家属阻挠、患儿本身血管条件不具备）
          5、患儿术后用药有很大的限制
          6、多段离断增加了术后血管危象的风险



珠海仁和骨伤医院手足外科（骨二科）简介
         珠海仁和骨伤医院手足外科前身为解放军第168医院手足外科，创建于2012年，科室创建以来收治病人8000余例，手术病人6500余例，其中手指、足趾完全离断病人600余例，再植存活率达到95%以上，处于国内领先水平。断肢（前臂、手掌）、断足病例60余例，再植病例50余例，存活率达80%左右，名列珠海市第一位。开展业务范畴为：腕关节以远、踝关节以远的急性创伤性疾病的治疗、修复，主要涵盖骨折内固定，断指（趾）再植，断肢再植，断指（趾）再造，血管、神经、肌腱离断吻合修复，各种类型的皮肤撕脱、毁损、缺损的皮瓣修复（如岛状皮瓣、筋膜蒂皮瓣、穿支皮瓣、腹部皮瓣等），手足各类型的畸形、整形、烧烫伤的治疗。四肢、躯干各类型皮肤、血管、神经损伤修复，各类型肿块的切除等。我科始终坚持以“救死扶伤、大医精诚”为宗旨，以“病人为中心，服务至上”为理念，坚持“安全是质量的核心，质量是安全的保证”为前提，依托精湛的医疗技术，高效的服务机制，先进的医疗设备为广大病患提供优质的医疗服务。


珠海仁和骨伤医院手足外科（骨二科）简介
      2017年8月15日，珠海仁和骨伤医院和佛山市中医院正式签约，成为珠海唯一一家“佛山市中医院技术支持协作医院”，双方将实行双向转诊。图为佛山市中医院院长刘效仿院长、南方医院余斌教授在我科查房会诊：




珠海仁和骨伤医院手足外科（骨二科）简介
        2017年9月14日，珠海仁和骨伤医院成为“广东省创伤救治科研中心珠海骨科研究基地”，全国工程院院士钟世镇教授亲临我院参加揭牌仪式。 图为全国工程院院士钟世镇教授与我科团队人员合影：



珠海仁和骨伤医院手足显微修复外科
 
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